Sporočilo za javnost, Ljubljana, 31. maj 2005
Kaj prinaša Predlog Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju potrošnikom?
Zveza potrošnikov Slovenije meni, da so spremembe na področju zdravstvenega zavarovanja nujne. Prav tako je določen del predlaganih zakonskih sprememb in dopolnitev smiseln z vidika varstva pacienta, uporabnika zdravstvenih storitev, denimo uvedba enotnih premij za vse zavarovance znotraj posamezne zavarovalnice ter večja varnost za socialno najšibkejše. Žal pa spremembe uporabnikom zdravstvenih storitev še vedno ne prinašajo aktivne vloge v zdravstvenem sistemu, ne rešujejo problematike čakalnih dob.
Z vidika pacienta, uporabnika zdravstvenih storitev, so nekatere izmed predlaganih zakonskih sprememb zagotovo korak v pravo smer. Tako se z uvedbo enotnih premij prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za vse zavarovance znotraj ene zavarovalnice, ki ne bodo več odvisne od starosti in spola zavarovanca, v praksi uveljavlja načelo solidarnosti ter medgeneracijske vzajemnosti. Pozdravljamo tudi predlog sprememb zakona, ki predvideva večjo varnost za socialno najšibkejše prebivalce, saj se jim za doplačila zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bo več potrebno prostovoljno zavarovati.
Po drugi strani pa Zveza potrošnikov Slovenije dvomi, da bo samo uvedba izravnalnih shem omogočila največji zavarovalnici zadosten priliv sredstva na račun izravnave med zavarovalnicami, zaradi starostne strukture zavarovancev, ki jih ima zavarovalnica z največ sklenjenimi prostovoljnimi dopolnilnimi zdravstvenimi zavarovanji. Bojimo se, da bo z uvedbo izravnalnih shem hkrati prišlo tudi do dviga cen pri vseh zavarovalnicah, saj je delež zavarovancev z ugodnejšo starostno strukturo pri Adriaticu le okrog 16%, pri Zavarovalnici Triglav pa zanemarljiv. Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z. ima tako na trgu prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj daleč največji večinski delež in skoraj v celoti odslikava starostno strukturo slovenskih zavarovancev.
Bojimo se tudi, da predlagane spremembe ne bodo omogočile bistvenega odpravljanja čakalnih dob in izboljšale dostopnosti do zdravstvenih storitev. Načelo enakih pravic za vse, ob nerazumno dolgih čakalnih dobah, posledično povzroča večje neenakosti med zavarovanci.
Predlog sprememb ZZVZZ pacientom žal še vedno ne priznava aktivne vloge v zdravstvenem sistemu. Pacienti bi morali biti ob ministrstvu za zdravje, izvajalcih zdravstvenih storitev in financerjih (ZZZS, zavarovalnice) enakovreden partner pri oblikovanju tega sistema.
Tako predstavniki pacientov niso vključeni v pogajanja o zdravstvenih programih za osnovno in ambulantno specialistične dejavnosti, bolnišnične dejavnosti, zdraviliške in lekarniške dejavnosti, dejavnosti socialnih in drugih zavodov izvajalcev koncesionarjev. Predlog sprememb ZZVZZ vključuje v pogajanja zgolj ministrstvo za zdravje, predstavnike izvajalcev, ZZZS in Slovensko zavarovalno združenje. Predlog sprememb v skupščini ZZZS sicer govori o predstavnikih zavarovancev, vendar med njimi ni predstavnikov potrošniških organizacij in samo en predstavnik organizacij za pravice pacientov. Zato predlagamo, da se sestava skupščine ZZZS ustrezno spremeni, in uravnoteži med predstavniki zavarovancev določi zastopanost upokojencev, potrošnikov, predstavnikov organizacij za pravice pacientov ter predstavnikov sindikatov.
Predlog sprememb ohranja sedanji sistem prostovoljnega dodatnega zdravstvenega zavarovanja brez analiziranja učinkovitosti oz. ustreznosti sedaj veljavnega sistema. Z vidika posameznika je ta sistem nepregleden, saj ne omogoča transparentnosti glede obveznosti posameznika do pokrivanja cene posamezne zdravstvene storitve. To posledično povzroča premajhno vključenost zavarovancev v zdravstveni sitem in onemogoča njihovo aktivno vlogo in soodgovornost v zdravstvenem sistemu. . Zakon se prav tako ne dotika učinkovitosti izvajalcev zdravstvenega sistema, za katerega velja relativno nizka učinkovitost v primerjavi z evropskimi sistemi.
Učinkovitost zdravstvenega sistema je odvisna od financiranja, učinkovitosti izvajalcev, racionalnosti mreže ter aktivne vloge in vključenost zavarovancev v oblikovanje in izvajanje zdravstvenega sistema.
2. Pripombe na predlog sprememb zakona področju prostovoljnega
dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja
Uvedba trimesečne čakalne dobe vedba trimesečne čakalne dobe
Dosedanja ureditev čakalne dobe za tovrstna zavarovanja ni predvidevala, v praksi pa se oblikovala čakalna doba največ enega meseca, saj so zavarovalnice sklepala tovrstna zavarovanja tako, da je to začelo veljati prvi dan v naslednjem mesecu.
Predlog sprememb ZZVZZ pa v 5. tč.novega 62b. člena predvideva trimesečno čakalno dobo, razen za osebe, ki postanejo zavezane plačevati razliko do polne cene zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in je od začetka obveze potekel največ mesec dni, kakor tudi v primerih sklenitve zavarovanja, ko je od prenehanja predhodnega zavarovanja pretekel največ mesec dni.
Menimo, da je mehanizem pribitka na premijo (pribitek na vsako nezavarovano polno leto) zadostna varovalka proti negativni vzpodbudi za posameznika, da pristopi k dopolnilnemu zdravstvenemu zavarovanju šele ob potrebi po rabi zdravstvenih storitev, zato dodatno uvajanje čakalne dobe ni primerno.
Prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje je po svoji pravni naravi sicer prostovoljno zavarovanje, vendar pa se glede na predmet zavarovanja ter glede na število vključenih oseb v praksi kaže bolj kot obvezno zavarovanje. Na pomembnost tovrstnega zavarovanja ter nujnost vključitve vanj kaže tudi dejstvo, da bo država socialno šibkejšim prebivalcem tovrstno zavarovanje nadomestila v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlagatelj zakona umešča tovrstna zavarovanja v koncept socialne varnosti Republike Slovenije, zato menimo, da bi moral imeti posameznik s sklenitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja takojšnje pravice iz tega zavarovanja, saj je šele z vključitvijo v prostovoljno zdravstveno zavarovanje upravičen do zdravstvenih storitev in obveznega zdravstvenega zavarovanja brez, da bi moral ob uveljavljanju teh pravic doplačati.
Sprememba premije
Po sedanji ureditvi so lahko zavarovalnice ob bolj ali manj natančno določenih pogojih spreminjale premijo. Predlog zakona predvideva nadzor samo v primeru spremembe splošnih pogojev (potrebno pridobiti soglasje Agencije za zavarovalni nadzor). Menimo, da bi zaradi varstva zavarovanca morala Agencija za zavarovalni nadzor dati soglasje tudi k spremembam premije.
Sprememba splošnih pogojev
Predlog novega 62i. člena ZZVZZ določa, da mora zavarovalnica za spremenjene pogoje pridobiti soglasje Agencije za zavarovalni nadzor, molk organa pa predstavlja pravno domnevo, da je soglasje dano. Z navedenim se ne strinjamo, saj je taka določba v škodo zavarovanca, ki ne ve ali je organ res preveril kako so se pogoji spremenili. Menimo, da molk organa nikakor ne bi smel predstavljati pravne domneve, da je soglasje dano. Z izdajo soglasja bi moralo biti zavarovancu zagotovljeno, da je pristojni organ na podlagi proučitve predlaganih sprememb splošnih pogojev nesporno ugotovil, da so ti v skladu z zakonom ter niso v škodo zavarovanca. Zato predlagamo, da se navedena določba spremeni v predlagani smeri.
Pomen statusne oblike zavarovalnice za zavarovanca
Zavarovalci lahko trenutno sklenejo prostovoljno zdravstveno zavarovanje pri zavarovalnicah, ki sta statusno pravno oblikovani kot delniška družba ter pri zavarovalnici, katere statusna oblika je družba za vzajemno zavarovanje. Statusna oblika zavarovalnice določa tudi pravice, ki jih ima zavarovanec s sklenitvijo zavarovalnega razmerja. Pri sklenitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja z zavarovalnico s statusno obliko delniške družbe zavarovalec vstopa samo v zavarovalno razmerje. Nasprotno pa pri sklenitvi tovrstnega zavarovanja z družbo za vzajemno zavarovanje, postane zavarovalec tudi član zavarovalnice. S tem zavarovalec ne vstopa samo v zavarovalno razmerje, temveč s sklenitvijo zavarovanja pridobi tudi članske pravice (in dolžnosti) v zavarovalnici.
Z vidika varstva pravic zavarovalca je vprašljiva določba predloga ureditve 2. odstavka 62.j člena ZZVZZ, saj opredelitev pravic članov v primeru prenehanja članstva prepušča statutu. Glede na to, da je po teoriji namen družbe za vzajemno zavarovanje prav zadovoljevanje interesov zavarovancev, bi lahko zakonodajalec varovanje interesov zavarovanca povzdignil na zakonsko raven vsaj z določitvijo minimalnih pravic v zakonu, s poudarkom na določitvi vsaj minimalnih pravic do izplačila deleža v kapitalu v primeru prenehanja članstva.
Prenehanje pogodbe
Predlog sprememb in dopolnitev ZZVZZ določa, da se morajo tovrstna zavarovanja sklepati kot dolgoročna zavarovanja brez omejitve trajanja. Odpravlja tudi pravno praznino glede odstopa od zavarovalne pogodbe, ki je nastala po uveljavitvi Obligacijskega zakonika. Predlog sprememb ZZVZZ v 4. odstavku novega 62c. člena ZZVZZ daje zavarovalcu pravico do odstopa od zavarovalne pogodbe po preteku treh let od začetka veljavnosti zavarovanja z odpovednim rokom treh mesecev.
Menimo, da bi moral zakon na področju prostovoljnih dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj omogočati večjo mobilnost zavarovancev ter pri pogodbah, pri katerih trajanje zavarovanja ni določeno, zagotoviti pravico do odstopa zavarovanca od pogodbe z dnem zapadlosti premije, ob pogoju, da je o tem obvestil zavarovalnico tri mesece pred zapadlostjo premije (946. člen OZ).
Menimo, da so zlorabe sistema prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v precejšnji meri otežene že z uvedbo sistema pribitkov na premijo glede na nezavarovana leta (predlog novega 3. odst. 62b. člena ZZVZZ), zato triletna vezanost zavarovanca na eno zavarovalnico iz tega razloga ni potrebna.
Sprememba pogodb po uveljavitvi sprememb ZZVZZ
Predlog sprememb in dopolnitev ZZVZZ v 30. členu določa, da so dolžne zavarovalnice najkasneje v treh mesecih po uveljaviti tega zakona zavarovalce in zavarovance pisno obvestiti o razvezi pogodbe, hkrati pa jim ponuditi pravično prilagoditev pogodbenega razmerja v skladu s tem zakonom. Zavarovanec, ki ne pristane na nove pogoje, lahko zavarovalno pogodbo razdre. Predlog zakona ne opredeljuje kriterijev, na podlagi katerih bi se lahko presojalo ali gre za pravično prilagoditev. Prav tako ne določa roka, v katerem zavarovanec lahko razred pogodbo.
Predlagamo, da tudi v tem primeru poda predhodno soglasje k ponujeni pravični prilagoditvi pogodbe Agencija za zavarovalni nadzor. Prav tako menimo, da je trimesečni rok za prilagoditve sprememb prekratek. Predlagamo, da se zavarovancem omogoči vsaj šestmesečni rok, v katerem bodo lahko primerjali ponudbo zavarovalnic ter ponujeno pravično prilagoditev zavarovalne pogodbe.
Vračanje rezervacij
Prelog sprememb ZZVZZ v 30. členu predvideva vračanje rezervacij. Rezervacije bi bilo po mnenju ZPS smiselno vrniti glede na čas vplačevanja in višino premij po letu 2000 vsem zavarovancem, ki so v tem obdobju vplačevali premije in tako prispevali k oblikovanju prihodkov zavarovalnice in katerih so se oblikovale rezervacije.
Menimo, da bi bilo treba vračanje rezervacij opraviti na ekonomsko čimbolj učinkovit način, saj predstavljajo ob uveljavitvi novega sistema rezervacije dejansko preplačilo na posameznikovem računu pri zavarovalnici in bi se morale na tak način tudi poravnati, razen v primeru, ko bo zavarovanec zamenjal zavarovalnico in mu mora ta znesek tudi izplačati.
Urejanje razmerij med zavarovalnico in zavarovalcem/ncem v enem predpisu
Glede urejanja razmerij med zavarovalnico in zavarovalcem/ncem Zveza potrošnikov Slovenije meni, da bi bilo potrebno zaradi varstva šibkejše stranke v zavarovalnem razmerju tovrstna vprašanja v večji meri urejati z zakonom. Prav tako bi bilo smiselno celotno materijo dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj urediti znotraj enega predpisa (ZZVZZ), ne pa prepuščati urejanja te materije več predpisom (Zakonu o zavarovalništvu, Obligacijskemu zakoniku), kot je sedanja praksa. Podobna ureditev že velja na področju potrošniškega prava, kjer osnovne pravice na tem področju ureja poseben zakon -Zakon o varstvu potrošnikov.
Breda Kutin, predsednica Zveze potrošnikov Slovenije